手术技巧：经鼻内镜切除术后颅窝腹侧脑膜瘤

悬崖、岩斜七区及枕大孔七区脑民间组织膜瘤手奥义化疗吃力较小；尽管放射技奥义的发展，想像中大的改善了这些七区域内脑民间组织膜瘤奥义后的预后，但仍面临着较高的存活率和神经元功能遗漏。经鼻内镜拓展入路在化疗鞘底先前的运用，为后鞘小山丘腹侧脑民间组织膜瘤的化疗导致了新的曙光。

近期，巴西圣保罗大学神经元外科 André博士等，结合自身运用经鼻内镜化疗后鞘小山丘腹侧脑民间组织膜瘤的经验和文献彻底改变，在 Neurosurgery Clinics of North America 新闻周刊上，介绍了经鼻内镜开刀后鞘小山丘脑民间组织膜瘤时的手奥义技巧及才可警惕的关的事宜。

手奥义适应证和禁忌证

手奥义前才可综合称赞高血压境况，疾病特点及奥义者的并能经验。严密筛选合理的确诊，是经鼻内镜开刀后鞘小山丘腹侧脑民间组织膜瘤成功的关键。

1. 适应证

有腹泻的后鞘小山丘脑民间组织膜瘤都是手奥义的指证；无腹泻性相当大和CT随访短时间繁殖的也只能手奥义化疗。当设在后鞘小山丘腹侧，尤其是靠近先前线处时，适于拓展经鼻内镜入路开刀。靠近先前线、中枢神经系统向后从上到下及鞘神经元向侧方从上到下，是出台腹侧入路开刀的最佳前提条件。

上图 1. 后鞘小山丘手奥义入路示意上图。经蝶悬崖入路对去除后鞘小山丘腹侧脑民间组织膜瘤占有优势显着

（1）悬崖脑民间组织膜瘤

悬崖脑民间组织膜瘤复合设在先前线，使 V 神经元向前端和上方从上到下；VI 神经元向前端和后侧从上到下；VII、VIII、IX、X、XI 神经元向后侧从上到下；XII 神经元向后侧和底部从上到下；中枢神经系统向后侧冲向。

（2）岩斜七区脑民间组织膜瘤

岩斜七区脑民间组织膜瘤复合口部于岩斜裂，并冲向四周民间组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神经元向后侧从上到下；VI 神经元向前端从上到下；中枢神经系统向后侧和前端从上到下。由于岩斜七区脑民间组织膜瘤；也追溯到偏先前线口部，经鼻内镜入路有时不用无论如何开刀，才可联合其他手奥义入路。

（3）枕大孔七区脑民间组织膜瘤

枕大孔七区脑民间组织膜瘤可统称鞘改进型和脊棱鞘改进型；脊棱鞘改进型追溯到枕大孔七区底部，因此鞘神经元和棱血管壁；也被冲向到的上想像中。鞘改进型可以追溯到枕大孔七区的任何口部，并伴有无论如何相同构件的从上到下。

追溯到枕大孔七区前缘的鞘改进型适于经鼻内镜入路开刀。它们的起源设在舌下神经元和枕大孔的前端，使鞘神经元向后侧或前端从上到下。但是，向颈部繁殖时，不适于经鼻内镜入路，因为手奥义开刀 C1 前弓和 C2 齿状颈，导致鞘颈确保安全性受冲击。

（4）颈肾脏孔七区脑民间组织膜瘤

颈肾脏孔七区的脑民间组织膜瘤因追溯到前端，使颈肾脏孔七区的鞘神经元向后侧从上到下；VI 神经元微微从上到下。只有个别向前端繁殖的，才能经鼻内镜开刀。

2. 禁忌证

高血压存在轻微胃癌，不用耐受曾一度的；脑民间组织膜瘤复合设在硬脑民间组织膜前端；裹心肌构件；经蝶入路不用显露病理学家；缺少生物技术团队的支撑；依赖除此以外的手奥义通讯设备和用具。

手奥义技巧和步骤

1. 奥义前匆忙

（1）CT分析报告

奥义前开展CT体检，可以提供的病理学家学讯息，使奥义者制定最佳的手奥义方案。奥义前的CT体检应还包括，对脑民间组织膜瘤四周骨和骨盆称赞的 CT 和 MRI。

（2）的复合

断定的复合，对判断的繁殖方式和与四周神经元心肌的亲密关系至关举足轻重，可预测奥义先前可能遇到的吃力。

T1 强化亨因组是断定脑民间组织膜瘤复合最佳的CT作法。尽管，MRI 必才可提供想像中好的骨盆病理学家，断定是否存在钙化、表皮增生及关的骨性构件的病理学家，仍才可 CT 的辅助。经；也可见复合表皮增生，另外，CT 对骨性构件的分析报告，为手奥义连通的同样和骨开刀程度提供依据。

（3）心肌病理学家

心肌显影可以称赞心肌与的亲密关系；确实是否存在裹心肌，的供血血管壁及引流肾脏。

奥义前才可确实有无裹心肌，便于确保安全的开刀。心肌宽阔可能是仍然侵蚀心肌外膜的上会，如果该血管壁不用白白，则很难超过的全切。心肌显影可以辨识裹血管壁的侧支循环和高血压对小囊闭塞试验性的耐受程度，尽快是否可以白白裹血管壁。

如果后鞘小山丘的脑民间组织膜瘤靠近任何一个肾脏裴心肌时，才可开展肾脏成像。奥义前如果关的肾脏裴心肌闭塞，奥义先前似乎可以白白该节段肾脏裴心肌。

上图 2. MRI 示悬崖脑民间组织膜瘤压抑中枢神经系统，由于裹上方棱血管壁，拓展经鼻入路为手奥义禁忌证

（4）鞘神经元病理学家

的复合口部尽快了鞘神经元的从上到下方向。MRI（稳态自由运动成像和稳态采集快速成像）必才可明确的称赞鞘神经元的病理学家。

（5）脑民间组织积水

后鞘小山丘脑民间组织膜瘤可以引发梗阻性脑民间组织积水。脑民间组织室显着扩展和鞘内压显着升高的高血压，开刀前，只能永久性或永久性小肠改道。这些高血压在奥义前开展小肠改道，有利于手奥义先前的开刀和可避免奥义后小肠引的牵涉到。

（6）鼻路旁裴的称赞

一旦尽快开展经鼻内镜入路手奥义时，只能开展鼻路旁裴构件的称赞。鼻路旁裴和鞘底薄层 CT 对手奥义监督有举足轻重意义。

（7）通讯设备和用具

充分的手奥义用具是开展经鼻内镜开刀悬崖和后鞘小山丘脑民间组织膜瘤的前提，如果依赖除此以外的用具，应该视为手奥义禁忌症。

奥义先前才可必须的手奥义用具还包括：

高清的内镜（0 度和 45 度）、视频通讯设备、内镜双想像中电凝威氏、微改进型勾、分离用具、超声欣赏器、活血材料。

2. 高血压

高血压取仰卧位，投效高而 30 度，颈部屈曲，头伸并转向奥义者。

经鼻内镜入路开刀后鞘小山丘脑民间组织膜瘤时，必须用到神经元电生理受控。同样要受控 VI 神经元，运动诱发电位和体感诱发电位。其他神经元的受控依据的口部和形状尽快。

奥义前用浸有 1：1000 肾上腺素的脑民间组织棉片填塞食道 10 分钟；鼻先前隔用混有 1:100000 肾上腺素的利多卡因浸润。

3. 手奥义入路

经鼻内镜至后鞘小山丘采用经悬崖入路。由长鼻体尾部和颧侧边组成的悬崖可以统称上、先前、下三大多：上段的可数为蝶裴，由长鼻体和鞍头部关的联；先前段主要由颧组成，设在岩斜裂末端连线的上面；下段由颧的尾侧关的联。

经悬崖先前上 2/3 穿过后鞘小山丘时，只能敞开蝶裴；如果要经悬崖下段穿过后鞘小山丘，仅仅才可开刀蝶尾羽部。悬崖的鞘内先前上 2/3 紧邻桥脑民间组织。鞘外部份在悬崖先前下西北角向咽部颈起，上部紧邻鼻咽上端。腰椎岩部产生的岩斜裂为悬崖先前上段的边界。复合肾脏同构设在悬崖上端的硬脑民间组织膜之间，与鞍头部和蝶裴的后壁亲密关系密切；与岩下裴的前端、海绵裴上部及边缘裴、硬膜外肾脏同构的下部相传递信息。

4. 手奥义步骤

用前鼻先前隔成形侧边，制作双侧粘表皮膜苞；开刀大大多鼻先前隔表皮和骨性构件，保证一致 L-改进型表皮支撑鼻头部部和鼻尖；翻起黏膜苞，寻找双侧蝶裴开口；制作蝶腭血管壁供血的鼻先前隔黏膜苞以备晚期鞘底整修用到；旋转黏膜苞，使其设于后鼻道或上颌裴内；拓展切开蝶裴前壁，磨勾磨除长鼻的蝶尾羽部；来作分离延展于悬崖七区的裴粘膜，去除悬崖表皮。

这些步骤只能 2 名奥义者在双侧鼻孔内同时操控用具，带蒂民间组织苞的制作有利于晚期鞘底缺损的整修；保证一致内侧鼻先前隔黏膜，严防鼻先前隔穿孔。

根据的特点，可以在次亨础上对手奥义连通开展改良，带蒂民间组织苞的制作只能根据鞘底缺损形状和形状而定。

（1）经悬崖入路

悬崖表皮去除后，用磨勾和扑骨钳开刀表皮，开刀程度才可根据的形状及位设尽快，但才可警惕不让超越以下并不一定：

上面：鞍底；示例：枕大孔；前端：颈内血管壁、舌下神经元管、枕颧。

首先切开硬膜的外层，去除复合肾脏同构。复合肾脏同构的水肿通过针刺并不用确保安全的活血，但可以通过活血材料的压抑活血。相当大的可以颈破硬膜，压抑肾脏同构构件，但如果体积不是非常大或肾脏同构未无论如何受压，；也牵涉到迅捷的水肿。

VI 神经元硬膜内段；也设在此处，奥义先前在前端操控时才可特别警惕，应该开展神经元受控；

在悬崖先前上段敞开硬脑民间组织膜大块时，只能警惕思损伤复合血管壁。一旦硬膜大块敞开后，即使微小的水肿也要用双想像中活血，不久用 0 度内镜断定下列构件：棱血管壁、复合血管壁及其主干、中枢神经系统前下血管壁、中枢神经系统上血管壁、大脑民间组织后血管壁、硬膜内 III-VI 神经元的走行、中枢神经系统、体。角度内镜的用到，还可以辨别下列构件：中枢神经系统桥脑民间组织角、VII-XII 神经元、鞍头部七区域内。

所有病理学家构件断定后，开始小心的开刀。为了奥义野的明确，才可确保食道和蝶裴内无论如何活血，可避免镜头被酸雨。时有的灌洗和欣赏必才可保证奥义野明确。

开刀时用到的放射手奥义原则如下：辨别与正；也脑民间组织民间组织的并不一定；用放射手奥义剪和超声欣赏器开展瘤内开刀；沿四周开展分离，保证一致中间层插件。

（2）鞘底整修

鞘底硬脑民间组织膜的整修比较吃力，具体操控每一次如下：

如果缺损较小，正因如此才可用四肢脂肪封堵，不久用血管壁移植物或硬膜小分子材料延展；仍要用带蝶腭血管壁的民间组织苞延展这些移植物，纤维蛋白麦芽糖的用到有利于可避免移植物和带蒂苞从上到下；带蒂苞表面如此一来延展一层明麦芽糖海绵；在设有移植物的内侧鼻孔内放入硅橡麦芽糖管，加强上皮细胞的如此一来生；填塞纱布作为支撑；腰大池引流不作为同样用到；广谱抗生素用到 10 天或更长；

5. 手奥义技奥义的细节

翼管神经元是断定颈内血管壁破裂孔段的举足轻重标志；神经元全球定位系统可以帮助断定骨开刀的并不一定，尤其是蝶裴气化不良及如此一来次手奥义高血压；在开展悬崖下端七区域内操控前，才可对咽路旁颈内血管壁段来作称赞；在开展悬崖深部表皮磨除时，建议在悬崖路旁保证一致薄层表皮，以保护颈内血管壁；在敞开硬脑民间组织膜先前，只能开刀够大的表皮，以便能超过充分的硬膜内去除；早期确认 VI 神经元，对确保安全敞开硬脑民间组织膜及开刀至关举足轻重。

鞘底整修时只能顾及悬崖的角度，当悬崖的角度过大时，鼻先前隔苞意味著不用无论如何延展鞘底缺损的下部；后鞘小山丘鞘底多层整修很有合理；后鞘小山丘脑民间组织膜瘤相似性脑民间组织积水才可在开刀前开展处理。

胃癌

胃癌可以按轻微程度统称轻度和轻微胃癌；按牵涉到的星期统称早期和迟至发改进型胃癌。

轻度胃癌大多导致生还，对高血压的社会生活冲击有所，可以采行保守化疗后好转。轻微胃癌不具备较高的致残率和存活率；鞘内胃癌还包括损伤大脑民间组织、鞘神经元、心肌及肾脏裴。

小肠引可反之亦然引发腹泻，或易感脑民间组织膜炎及通过气鞘的占位效应引发腹泻。奥义先前因涉及到多条举足轻重心肌，致水肿的风险增加。；也见的心肌还包括：蝶腭血管壁、上颌血管壁及其主干；颈内血管壁；复合血管壁、棱血管壁及其主干；鞘底肾脏裴。

早期胃癌主要是小肠引、奥义七区水肿、脑民间组织损伤及神经元损伤；迟至发改进型胃癌还包括脑民间组织膜炎、水肿、粘连和感染。

奥义后监管

奥义后的恢复不仅仅与奥义先前操控关的，奥义后的监管也很举足轻重。广谱抗生素应在奥义先前得到，奥义后短时间 10 天；10-14 天时拔出食道纱布填塞物；观察有无小肠引的牵涉到；用 0.9% 的生理盐水灌洗食道。

典改进型确诊

确诊 1：

未婚，50 岁，因会有不快 4 月，尸首 MRI 发现鞘内占位性肿瘤。查体无阳性体征，尸首 CT 和 MRI 辨识：设在硬膜内，强化显着，复合设在悬崖先前段；压抑中枢神经系统腹侧，侧脑民间组织室轻度扩展。

上图 3. A：奥义前矢状位 T1 强化亨因组；B：奥义前水准位 T2 亨因组；C：奥义后紧接著矢状位 T1 亨因组；D：奥义后紧接著水准位 T2 压脂亨因组

经悬崖内镜入路及鞘底整修开刀；奥义先前见裹右边 VI 神经元，致神经元牵拉过度；仍要达近全切，右边下前端瓦解大多。奥义后高血压 VI 神经元麻痹，小肠引；如此一来次行鞘底整修和脑民间组织室十二指肠改道。

上图 4. 奥义先前上图像。A：悬崖表皮磨除后去除后鞘小山丘硬脑民间组织膜；B：的尾端可见中枢神经系统和棱复合血管壁；C：瘤内减压后，向右边翻转；D：用双侧鼻先前隔苞修补鞘底。（编者：Bas，复合血管壁；VI 神经元，外展神经元；ICA，颈内血管壁；Tu，；vert，棱血管壁）

确诊 2：

未婚，60 岁，因共济失调 3 月诊治。CT体检发现，后鞘小山丘占位性肿瘤。体查无阳性体征。尸首 CT 和 MRI 辨识，硬膜内悬崖先前段显着强化的。中枢神经系统腹侧受压，脑民间组织室轻度扩展。

上图 5. A：奥义前矢状位 T1 强化亨因组；B：奥义前水准位 T1 强化亨因组；C：去除后鞘小山丘硬膜内构件；D：右边鞘底下前端瓦解民间组织。（编者：AICA，中枢神经系统下前血管壁；bas，复合血管壁；VI 神经元，外展神经元；Tu，；vert，棱血管壁）

经悬崖内镜开刀，达近全切，下部少量瓦解；奥义后无神经元功能遗漏，但高血压在 2 亦同因心肌梗塞短时间性脑民间组织出血生还。

确诊 3：

未婚，63 岁，因间断性不快和轻度认知障碍 1 年诊治。体查无显着阳性体征，尸首 CT 和 MRI 辨识，硬膜内悬崖先前上段并向鞍头部繁殖的显着强化肿瘤，使中枢神经系统腹侧显着受压。

上图 6. A：奥义前矢状位 T1 强化亨因组；B：奥义前冠状位 T1 强化亨因组；C：输卵管从上到下；D：尾端及去除右边 VI 神经元；E：奥义后矢状位 T1 强化亨因组；F：奥义后水准位 T1 强化亨因组。（编者：PG，输卵管）

经悬崖内镜入路开刀，奥义先前为必才可较小程度的开刀鞍头部部，只能牵拉输卵管；终于达次全切，在上端仍有瓦解；奥义后无神经元功能遗漏，晚期出现永久性的输卵管功能低下，才可激素替代化疗。

经鼻内镜入路的占有优势及不足

经鼻内镜入路较小的占有优势在于，能通过悬崖入路开刀后鞘小山丘腹侧，并避免开刀大脑民间组织民间组织，降低了鞘神经元损伤的可能。该入路下可早期操控脑民间组织膜瘤的供血血管壁，下降奥义先前水肿。另外，该入路开刀大多表皮和硬脑民间组织膜，可使达 Simpson I 级开刀。

尽管，内镜手奥义不用提供 3-D 手奥义生活空间，但可以提供近生活空间，及多个方向的生活空间。

内镜仅仅才可宽阔的手奥义连通，手奥义生活空间四周有举足轻重神经元心肌，手奥义牵涉到水肿的风险增加，仍意味著牵涉到小肠引和神经元损伤的可能。

经鼻内镜较小的优点是，对开刀鞘底前端的有限，修补较小硬膜和鞘骨缺损有吃力，牵涉到小肠引的某种程度非常大。

归纳

悬崖、岩斜七区及枕大孔七区脑民间组织膜瘤仍是手奥义化疗不具备启发性的疾病；

目前，经鼻内镜开刀后鞘小山丘腹侧脑民间组织膜瘤技奥义不用推广运用的原因，与经鼻内镜化疗该口部的认识水准有限，手奥义指征严密，开刀及鞘底整修吃力有关。

开刀后鞘小山丘腹侧脑民间组织膜瘤较小的挑战还是手奥义入路同样的原因，来作称赞图像病理学家学，高血压临床境况及奥义者经验，可监督同样合理的手奥义入路。

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